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妇科急腹症

发布:2021-04-01 14:04:54 来源:西南鹏美妇科医院 编辑:四川麻将app下载 [四川麻将赢钱攻略]
导读:第一节异位妊娠正常妊娠时受精卵着床于子宫体腔内膜生长发育,若受精卵在子宫体腔以外着床称异位妊娠(ectopicpregnancy),习称宫外孕(exrauterinepregnancy)。异位妊娠根据受精卵种植的部

第一节 异位妊娠

正常妊娠时受精卵着床于子宫体腔内膜生长发育,若受精卵在子宫体腔以外着床称异位妊娠(ectopic pregnancy),习称宫外孕(exrauterine pregnancy)。异位妊娠根据受精卵种植的部位不同,分为:输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等,其中以输卵管妊娠最常见,占异位妊娠的90%~95%。异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一,发生率约为1%,并有逐年增高的趋势,是孕产妇主要死亡原因之一,一直被视为是具有高度危险的妊娠早症。

一、输卵管妊娠

(一)概述

输卵管妊娠(fallopian pregnancy)是指受精卵在输卵管的某一部分着床并发育,其中壶腹部最多见,占50%'70%,其次为峡部,占25%'30%,伞部、间质部妊娠较少见。

(二)病因

在正常情况下卵子在输卵管壶腹部受精,然后受精卵在输卵管内缓慢移动,经历3~4d的时间进入宫腔。任何因素促使受精卵运行延迟,干扰受精卵的发育、阻碍受精卵及时进入宫腔都可以导致输卵管妊娠。

1.输卵管异常输卵管异常包括结构和功能上的异常,是引起异位妊娠的主要原因。

(1)慢性输卵管炎。输卵管管腔狭窄,呈通而不畅的状态,影响受精卵的主要原因。

(2)输卵管发育异常。影响受精卵运送过程及着床。

(3)输卵管手术。输卵管妊娠保守性治疗、输卵管整形术、输卵管吻合术等以后,均可引起输卵管妊娠。

(4)输卵管周围疾病。不仅引起输卵管周围粘连,而且引起相关的内分泌异常、免疫异常以及盆腔局部前列腺水平、巨噬细胞数量异常使输卵管痉挛、蠕动异常。

2.受精卵游走 卵子在一侧输卵管受精,经宫腔进入对侧输卵管后着床(受精卵内游走);或游走于腹腔内,被对侧输卵管捡拾(受精卵外游走),由于游走时间较长,受精卵发育增大,故着床于对侧输卵管而形成输卵管妊娠。

3.避孕失败

(1)宫内节育器。一旦带器妊娠则输卵管妊娠的可能性增加。

(2)口服避孕药。低剂量的纯孕激素不能有效地抑制排卵,却能影响输卵管的蠕动,可能引起输卵管妊娠。应用大剂量雌激素的事后避孕,如果避孕失败,输卵管妊娠的可能性增加。

4.辅助生育技术  辅助生育技术如人工授精、促排卵药物的应用、体外受精一胚胎移植、配子输卵管移植等应用后,输卵管妊娠的危险性增加。有报道施行辅助生育技术后输卵管妊娠的发生率约为5%。

5.其他  内分泌异常、精神紧张、吸烟等也可导致输卵管蠕动异常或痉挛而发生输卵管妊娠。

(三)病理

1.输卵管妊娠流产 多见于妊娠8~12周输卵管壶腹部妊娠。受精卵逐渐长大向管腔膨出,以发育不良的蜕膜组织为主形成的包膜难以承受胚胎的膨胀张力,胚胎及绒毛自管壁附着处分离,落入管腔。由于比较接近伞端,通过逆蠕动挤入腹腔,则为输卵管完全流产,流血往往不多。如受精卵仅有部分剥离排出,部分绒毛仍残留管腔内,形成输卵管不全流产。

2.输卵管妊娠破裂 多见于输卵管峡部妊娠,少数发生于输卵管间质部妊娠。输卵管峡部管腔狭窄,故发病时间较早,多在妊娠6周左右。绒毛侵蚀输卵管后穿破管壁,胚胎由裂口流出。输卵管肌层血管丰富。因此输卵管妊娠破裂的内出血较输卵管妊娠流产者严重,可致休克。亦可反复出血在阔韧带、盆腔和腹腔内形成较大的血肿。输卵管间质部局部肌肉组织较厚,妊娠可达12-16周才发生输卵管破裂,此处血管丰富,一旦破裂出血极为严重,可危及生命。

输卵管妊娠流产或破裂患者中,部分患者未能及时治疗,由于反复腹腔内出血,形成血肿,以后胚胎死亡,内出血停止,血肿机化变硬,与周围组织粘连,临床上称陈旧性宫外孕。

(四)临床表现

输卵管妊娠的临床表现与病变部位、有无流产或破裂、发病缓急以及病程长短有关。典型临床表现包括停经、腹痛及阴道流血。

1.症状

(1)停经。除输卵管间质部妊娠停经时间较长外,多数停经6~8周。少数仅月经延迟数日,20%~30%的患者无明显停经史,将异位妊娠时出现的不规则阴道流血误认为月经,或由于月经过期仅数日而不认为是停经。

(2)腹痛。95%以上患者以腹痛为主诉就诊。输卵管妊娠未发生流产或破裂前由于胚胎生长使输卵管膨胀而产生一侧下腹部隐痛或胀痛。当发生输卵管妊娠流产或破裂时,突感一侧下腹部撕裂样疼痛,常伴有恶心、呕吐。内出血积聚在子宫直肠陷四,刺激直肠产生肛门坠胀感,进行性加重。随着病情的发展,疼痛可扩展至整个下腹部,甚至引起胃部疼痛或肩部放射性疼痛。血液刺激横膈,可出现肩胛部放射痛。

(3)阴道流血。多为不规则点滴状流血,量较月经少,色暗红,5%患者阴道流血量较多。流血可发生在腹痛出现前,也可发生在其后。阴道流血表明胚胎受损或已死亡,导致HCG下降,卵巢黄体分泌的激素难以维持蜕膜生长而发生剥离出血。一般常在异位妊娠病灶去除后才能停止。也有无阴道流血者。

(4)晕厥与休克。其发生与内出血的速度和量有关。出血越多越快症状出现越迅速越严重。由于骤然内出血及剧烈腹痛,患者常感头晕眼花,恶心呕吐,心慌,并出现面色苍白,四肢发冷乃至晕厥,诊治不及时将死亡。

2.体征

(1)一般情况。内出血较多者呈贫血貌。大量出血时脉搏细速,血压下降。体温一般正常,休克患者体温略低。病程长、腹腔内血液吸收时可有低热。如合并感染,则体温可升高。

(2)腹部检查。一旦发生内出血,腹部多有明显压痛及反跳痛,尤以下腹患侧最为显著,但腹肌紧张较轻。腹部叩诊可有移动性浊音,内出血多时腹部丰满澎湃。

(3)盆腔检查。阴道内可有来自宫腔的少许血液,子宫颈着色可有可无,停经时间较长未发生内出血的患者子宫变软,但增大不明显,部分患者可触及膨胀的输卵管,伴有轻压痛。一旦发生内出血宫颈有明显的举痛或摇摆痛,此为输卵管妊娠的主要体征之一,是因加重对腹膜的刺激所致。内出血多时后穹隆饱满触痛,子宫有漂浮感。血肿多位于子宫后侧方或子宫直肠陷四处,其大小、形状、质地常有变化,边界可不清楚。病程较长时血肿与周围组织粘连形成包块,机化变硬,边界逐渐清楚,当包块较大、位置较高时可在下腹部摸到压痛的肿块。

(五)诊断要点

根据上述临床表现,有典型破裂症状和体征的患者诊断并不困难,无内出血或症状不典型者则容易被忽略或误诊。当诊断困难时,可采用以下辅助诊断方法。

1.妊娠试验  β-IICG测定是早期诊断异位妊娠的重要方法,动态监测血IICG的变化,对诊断或鉴别宫内或宫外妊娠价值较大。由于异位妊娠时,患者体内的β-HCG水平较宫内妊娠低,正常妊娠时血β-HCG的倍增在48h上升60%以上,而异位妊娠48h上升不超过50%。采用灵敏度较高的放射免疫法测定血β-HCG,该实验可进行定量测定,对保守治疗的效果评价具有重要意义。

2.超声诊断  已成为诊断输卵管妊娠的重要方法之一。输卵管妊娠的声像特点:①子宫内不见妊娠囊,内膜增厚。②宫旁一侧可见边界不清、回声不均勻的混合性包块,有时可见宫旁包块内有妊娠囊、胚芽及原始血管搏动,为输卵管妊娠的直接证据。③子宫直肠陷凹处有积液。由于子宫内有时可见假妊娠囊,易诊内。

3.阴道后穹隆穿刺术或腹腔穿刺术  是简单可靠的诊断方法,适用于疑有腹腔内出血的患者。由于子宫直肠陷凹是盆腔的最低点,少量出血即可积聚于此,当疑有内出血时,可用穿刺针经阴道后穹隆抽吸子宫直肠陷凹,若抽出物为陈旧性血液或暗红色血液放置10min左右仍不凝固,则内出血诊断较肯定。内出血量少,血肿位置较高,子宫直肠陷凹有粘连时,可能抽不出血,故穿刺阴性不能否定输卵管妊娠的存在。如有移动性浊音,亦可行腹腔穿刺术。

4.腹腔镜检查  适用于早期病例及诊断困难者。大量内出血或休克患者禁用。近年来,腹腔镜在异位妊娠中的应用日益普及,不仅可用于诊断,而且可用于疗。

5.子宫内膜病理检查  目前很少依靠诊断性刮宫协助诊断,只是对阴道流血较多的患者用于止血并借此排除宫内妊娠。病理切片中见到绒毛,可诊断为宫内妊娠,仅见蜕膜未见绒毛有助于诊断异位妊娠。

(六)治疗

输卵管妊娠的治疗方法有:手术治疗和非手术治疗。根据病情缓急,采取相应处理。内出血多,出现休克时,应快速备血、建立静脉通道、输血、吸氧等休克治疗,并立即进行手术。快速开腹后,迅速以卵圆钳钳夹患侧输卵管病灶,暂时控制出血,同时快速输血输液,纠正休克,清除腹腔积血后,视病变情况采取根治性或保守性手术方式。对于无内出血或仅有少量内出血、无休克、病情较轻的患者,可采用药物治疗或手术治疗。近年来,由于阴道超声检查、血P-HCG水平测定的广泛应用,80%的异位妊娠可以在未破裂前得到诊断,早期诊断给保守治疗创造了条件。因此,目前处理更多地趋向于保守性治疗,腹腔镜微创技术和药物治疗已成为输卵管妊娠治疗的主流。

1.手术治疗  是输卵管妊娠的主要治疗方法。如有休克,应在抗休克治疗的同时尽快手术,手术方式可开腹进行,也可在腹腔镜下进行。

(1)根治性手术。对无生育要求的输卵管妊娠破裂者,可行患侧输卵管切除。开腹后迅速找到出血点,立刻钳夹止血,再进行患侧输卵管切除术,尽可能保留卵巢。腹腔镜下可以使用双极电凝、单极电凝及超声刀等切除输卵管。输卵管间质部妊娠手术应作子宫角部楔形切除及患侧输卵管切除,必要时切除子宫。

(2)保守性手术。主要用于未产妇,以及生育能力较低但又需保留其生育能力的妇女。包括:①年龄小于35岁,无健康子女存活,或一侧输卵管已被切除。②患者病情稳定,出血不急剧,休克已纠正。③输卵管无明显炎症、粘连,无大范围输卵管损伤者。

手术仅清除妊娠物而保留输卵管。一般根据病变累及部位及其损伤程度选择术式,包括输卵管伞端妊娠物挤出、输卵管切开妊娠物清除、输卵管造口(开窗)妊娠物清除及输卵管节段切除端端吻合。

2.药物治疗  一些药物抑制滋养细胞,促使妊娠物最后吸收,避免手术及术的症。

(1)适应证。

1)输卵管妊娠:①无药物治疗禁忌证。②患者生命体征平稳无明显内出血情况。③输卵管妊娠包块直径≦4Cm。④血β-HCG<2000U/L。

2)输卵管妊娠保守性手术失败:输卵管开窗术等保守性手术后4%~10%患者可能残留绒毛组织,异位妊娠持续存在,药物治疗可避免再次手术。

(2)禁忌证。患者如出现明显的腹痛已非早期病例,腹痛与异位包块的张力及出血对腹膜的刺激以及输卵管排异时的痉挛性收缩有关,常是输卵管妊娠破裂或流产的先兆;如B型超声已观察到有胎心,不宜药物治疗;有认为血β-HCG<5000IU/L均可选择药物治疗,但β-HCG的水平反映了滋养细胞增殖的活跃程度,随其滴度升高,药物治疗失败率增加;严重肝肾疾患或凝血机制障碍为禁忌证。

目前用于药物治疗异位妊娠主要适用于早期输卵管妊娠,要求保留生育能力的年轻患者。主要药物有:①甲氨蝶呤(MTX),为药物治疗首选。②氟尿嘧啶(5-FU),是对滋养细胞极为敏感的化疗药物。③米非司酮。④局部注射前列腺素。⑤氯化钾。⑥高渗葡萄糖局部注射。此外,中医采用活血化瘀,消症杀胚药物,也有一定疗效。

3.期待疗法  少数输卵管妊娠可能发生自然流产或溶解吸收自然消退,症状较轻无需手术或药物治疗。适应证:①无临床症状或症状轻微。②随诊可靠。

③输卵管妊娠包块直径<3cm。④血β-HCG<1000U/L,且持续下降。⑤无腹腔内出血。

无论药物治疗还是期待疗法,必须严格掌握指征,治疗期间密切注意临床表现、生命体,连续测定血β-IICG、B型超声、血红蛋白和红细胞计数。如连续2次血β-IICG不下降或升高,不宜观察等待,应积极处理。个别病例血β-IICG很低时仍可能破裂,需警惕。

输卵管间质部妊娠、严重腹腔内出血、保守治疗效果不佳均应及早手术。手术治疗和非手术治疗均应注意合理使用抗生素。

二、其他部位异位好振

(一)宫颈任娠

1.概述  宫颈妊娠(cervicalpregnancy)指受精卵在宫颈管内着床和发育的妊娠。罕见而危险。临床上易误诊为难免流产。探查、搔刮子宫时可出现难以控制的大出血。

2.病因  宫颈妊娠发病可能与以下因素有关:①孕卵游走速度过快或发育迟缓,子宫内膜纤毛运动亢进或子宫肌肉异常收缩。②宫腔炎症、刮宫、引产或剖宫产引起子宫内膜病变、缺损、瘢痕形成、粘连。③子宫发育不良、畸形、子宫肌瘤引起宫腔形状改变。④近年来助孕技术的应用,特别是IVF-ET的广泛应用,使宫颈妊娠的发病率有上升趋势。

3.临床表现

(1)症状。患者停经后流血时间较早,阴道流血量逐渐增多或间歇性阴道大出血,不伴腹痛是其特点。由于胚胎种植部位不良,流产时胚胎附着部位胎盘绒毛分离,而颈管组织收缩功能差,宫颈组织却无力将妊娠物迅速排出,血窦开放,血液外流,造成无痛性大出血。此时应用宫缩剂无效,可造成休克或死亡。

(2)体征。宫颈改变的特点为:宫颈膨大、着色、变软变薄,外口扩张,内口紧闭。

4.诊断要点

(1)宫颈妊娠的临床诊断标准。①妇科检查发现膨大的宫颈上方子宫大小正常。②妊娠组织完全在宫颈管内。③分段诊刮宫腔内未发现妊娠产物。

(2)B型超声显示宫颈妊娠的特点。①子宫体正常或略大,内含较厚蜕膜。②宫颈膨大如球,与宫体相连呈沙漏状,宫颈明显大于宫体。③宫颈管内可见变形的胚囊,如胚胎已死亡则结构紊乱,光团及小暗区相间但以实性为主。④子宫内口关闭,胎物不超过内口。

(3)血β-HCG的检查。血值的高低与孕龄及胚胎的存活有关,β-HCG水平增高说明胚胎活性好,胚床血运丰富,易有活动出血,所以定期复查血β-HCGt诊断非常重要。

5.治疗  宫颈妊娠虽然发病率低,但病情凶险,正确的治疗策略对患者的预后至关重要。对不需保留生育功能的年长者,可直接行全子宫切除;对需保留生育功能者,若阴道出血不多,采用MTX全身或局部化疗;若MTX治疗无效或阴道大出血者可行子宫动脉栓塞并加MTX化疗,化疗的成功率取决于血P-HCG值、孕囊大小及有无胎心搏动;若无介入治疗条件,可采用髂内动脉结扎术、宫颈环扎术、子宫动脉下行支结扎及颈管填塞术进行止血,并行钳刮术,无效者切除子宫。

处理原则是在有效的止血措施的保障下终止妊娠。根据阴道流血量的多少采用不同的方法。

(1)根治治疗。对已有子女无生育要求的患者为避免失血性休克和感染可行全子宫切除术。

(2)保守治疗。

1)流血量多或大出血的处理:手术医师应具有全子宫切除术的经验;做好输血准备;预备填塞宫颈管止血纱布条,刮宫时常需使用纱布条压迫填塞止血,必要时行双侧髂内动脉结扎,或直视下切开宫颈剥除胚胎,褥式缝合管壁,继而修复宫颈管。如发生失血性休克,应先抢救休克,再采用上述方法,若出血不止则及时切除子宫以挽救患者生命。

2)流血量少或无流血:病情允许时首选MTX用药,MTX每日肌注20mg,共5d,或MTX单次肌注50mg/m2,或将MTX50mg直接注入妊娠囊内。应用MTX治疗后,宜待血β-HICG值明显下降后再行刮宫术,否则仍有刮宫时大出血的可能。

(二)卵巢妊娠

卵巢妊娠(ovarian pregnancy)极为少见,系受精卵在卵巢内着床和发育形成。卵巢妊娠的诊断标准必须包括以下几点:①双侧输卵管正常。②囊胚位于卵巢组织内。③卵巢与囊胚是以卵巢固有韧带与子宫相连。④囊胚壁上有卵巢组织。卵巢妊娠的临床表现与输卵管妊娠相似,术前很难明确诊断卵巢妊娠,手术探查时也有误诊为卵巢黄体破裂,常规病理检查才能确诊卵巢妊娠。多数卵巢妊娠有内出血和休克,手术时应根据病灶范围行卵巢部分切除术或患侧附件切除术,原则上尽量保留正常的卵巢组织和输卵管。

(三)腹腔妊娠腹腔妊娠(abdominal pregnancy)指位于输卵管、卵巢、阔韧带以外的腹腔内妊娠。发生率1:15000次正常妊娠。母体死亡率约为5%,胎儿存活率仅为0.1%。腹腔妊娠分为原发性和继发性两类。继发性腹腔妊娠是极少数输卵管妊娠破裂或流产后,胚胎被排入腹腔,但绒毛组织大部分附着在原着床处,胚胎继续生长!或胚胎及全部绒毛组织排入腹腔后,种植于附近脏器组织,继续发育。继发性腹腔妊娠也可继发于宫内妊娠子宫破裂和卵巢妊娠破裂。原发性腹腔妊娠更为少见,指卵子在腹腔内受精并直接种植于腹膜、肠系膜、大网膜等处,诊断原发性腹腔妊娠的3个条件为:①两侧输卵管和卵巢无近期妊娠的证据。②无子宫腹膜瘘形成。③妊娠只存在于腹腔。促使受精卵原发着床于腹膜的因素可能为腹膜有子宫内膜异位灶。

患者往往有停经、早孕反应,可有输卵管妊娠流产或破裂的症状,然后流血停止、腹痛缓解;以后腹部逐渐增大,胎动时孕妇腹痛不适。腹部可清楚扪及胎儿肢体,常出现肩先露、臀先露、胎头高浮,子宫轮廓不清。即使足月后也难以临产,宫颈口不开,胎先露不下降。腹腔妊娠时胎儿往往不能存活,可被大网膜和腹腔脏器包裹,日久后可干尸化或成石胎。B型超声检查子宫内无儿,或儿位于子外。

腹腔妊娠确诊后,应经腹取出胎儿,胎盘去留的时机和方式视其附着部位、胎儿死亡时间决定:胎盘附着在子宫、输卵管、大网膜或阔韧带,可考虑一并切除;胎儿死亡已久可试行剥离胎盘,剥离有困难则将其留置;胎儿存活或死亡不足4周,胎盘附着于肠系膜、肠曲、肝脏等易大出血及损伤部位时均不宜触动胎盘,留在腹腔里的胎盘约需半年吸收,也有在2~3个月后因留置胎盘吸收不全发生感染等并发症再经腹取出或引流。术前需做好输血准备,术后应用抗生素预防感染。将胎盘留于腹腔内者,应定期通过B型超声及β-HCG来了解胎盘退化吸收程度。

(四)宫内宫外同时任娘

指宫腔内妊娠与异位妊娠同时存在,极罕见(10000-30000次妊娠中1例),但辅助生育技术的开展及促排卵药物的应用使其发生率明显增高。诊断较困难,往往在人工流产确认宫内妊娠后,很快出现异位妊娠的临床症状;或异位妊娠经手术证实后,又发现宫内妊娠。B型超声可协助诊断,但确诊需病理检查。

(五)阔初带任娘

阔韧带妊娠(broad ligament pregnancy)又称腹膜外妊娠,是指妊娠囊在阔韧带两叶之间生长发育,实际上是妊娠囊在腹膜后生长发育,是一种腹膜后的腹腔妊娠,胎儿或妊娠组织在阔韧带的叶上生长,发病率很低,据报道仅为异位妊娠的1/163~1/75,或为妊娠的1/183900。妊娠囊及胎盘破裂会导致腹腔积血和急腹症,但因为在阔韧带内血管的填塞作用,出现大出血的可能性不大。在开腹探查前很少能明确诊断,B型超声检查阔韧带妊娠的最可靠征象是胎儿与空的子宫腔分离。

一旦诊断成立,需进行手术治疗。手术时机尚有争议,对有生机儿尽快手术,而对胎儿已死亡者推迟6~8周手术,使胎儿循环萎缩,减少出血危险。阔韧带内出血少,且胎儿为正常有生机儿,又羊水存在,无胎儿窘迫,可严密观察下保守处理,但必须征得患者及家属同意。

(六)子宫残角任娠

子宫残角妊娠(pregnancy in rudimentary horn),残角子宫是子宫畸形的一种,多与发育较好的宫腔不相通。受精卵经残角子宫侧输卵管进入残角子宫内妊娠,称为子宫残角妊娠。可在早孕时发生胚胎死亡类似流产症状,如胎儿继续生长,在中期妊娠时发生破裂可引起严重内出血致休克。即使至妊娠足月,临产后胎儿常死亡和引起残角破裂。一旦确诊,可行残角子宫及同侧输卵管切除,如为足月活胎,可行剖宫产后切除残角子宫。

(七)剖宫产瘢痕部位任娠

剖宫产瘢痕部位妊娠(scar of CS uterus pregnancy)子宫下段剖宫产后子宫复旧,切口部位恢复为子宫峡部,剖宫产瘢痕部位妊娠即是指此处的妊娠。受精卵着床于子宫瘢痕部位,滋养细胞可直接侵入子宫肌层不断生长,绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁,可导致子宫大出血危及生命。随着剖宫产的增加,剖宫产瘫痕部位妊娠发生率增加。

临床表现为易出现阴道流血,易误诊为先兆流产。其诊断多根据B超影像:

①子宫内无妊娠囊。②宫颈管内无妊娠囊。③妊娠囊生长在子宫峡部前壁。④妊娠囊与膀胱之间肌壁菲薄。

MTX治疗剖宫产瘢痕妊娠可有效杀死早期妊娠胚胎,严格掌握适应证,以防止治疗过程中出现大出血。相对MTX保守治疗,经子宫动脉介入治疗无孕龄周期的限制,对孕龄较大的患者治疗亦安全有效。可有效控制剖宫产瘢痕妊娠大出血;使妊娠物缺血缺氧坏死,结合化疗药杀死妊娠物更迅速有效;减少清宫时的出血风险。

手术治疗是剖宫产瘢痕妊娠最终的治疗方法,根据患者的情况、临床的条件以及医师的技术,手术方式可选择妊娠包块去除或全子宫切除术。手术途径主要通过开腹手术,亦有腹腔镜治疗的报道。

第二节 卵巢黄体破裂

一、概述

卵巢黄体破裂’是临床上最为常见的卵巢破裂疾病,卵巢黄体囊肿破裂的常见原因如下。

(1)在卵巢黄体血管化时期,容易破裂,一般先在内部出血,使囊内压增加,继而引起破裂、出血。

(2)原有血液病,导致凝血机制障碍,易出血且不易止血。

(3)自主神经系统影响,使卵巢纤维蛋白溶酶系统活力增强,造成凝血机制障碍。

(4)外伤、卵巢受直接或间接外力作用、盆腔炎症、卵巢子宫充血等其他因素均可导致黄体囊肿破裂。

二、诊断

黄体囊肿破裂除具有急腹症的临床特点外,还具有如下特点:①突然下腹痛多发生于月经后期,多数不伴有阴道出血。②发病前多有性交、排便及妇科检查等紧张性活动。③后穹隆穿刺有暗红色不凝血或血水样液。④尿HCG—般阴性,若妊娠黄体破裂可阳性,此时易误诊为异位妊娠。

治疗原则:卵巢黄体囊肿破裂是卵巢的非器质性病变,大多数经保守治疗可以治愈。对初步诊断凝血功能正常的患者,应根据其保守治疗成功率高的特点,尽量采用保守治疗。对于起病急,症状重,内出血多,血红蛋白进行性下降的患者,应当机立断手术。即使手术,也要注意保护卵巢功能。

(一)保守治疗

适于出血少者,主要措施是卧床休息和应用止血药物。

1.维生素10mg肌肉注射,每8h1次。

2.酣磺乙胺(止血敏)0.5g,肌肉注射,每8h1次。

3.卡巴克洛(肾上腺色腙)10mg,肌肉注射,每日2次。

4.氨甲苯酸(止血芳酸)0.g,加入25%葡萄糖20ml,静脉注射,每日2次。

(二)手术治疗

适于出血较多者,若出现休克,在积极抗休克同时行手术治疗。术式选择原则是设法保留卵巢功能,缝合卵巢破裂部位或行部分卵巢切除修补术是首选手术方式,切除组织送病理检查。对有休克者手术切口宜采用下腹直切口。也可行腹腔镜手术,吸去腹腔积血,激光或电凝止血。术后纠正贫血。对不能排除卵巢肿瘤扭转或破裂的,腹腔镜是诊断的金指标。随着腹腔镜技术的推广和自体回输血的开展,手术治疗可起到见效快,迅速明确诊断,创伤少等优点。

第三节 卵巢子宫内膜异位嚢肿破裂

一、概述

卵巢巧克力囊肿破裂(rupture chocolate cyst of ovary),随着子宫内膜异位症发病率上升,卵巢子宫内膜异位囊肿(或称卵巢巧克力囊肿)的发生率也随之增多,卵巢巧克力囊肿也可发生自发或外力影响下的破裂,引起妇科急腹症,它是属于妇科领域中的一种新型急腹症,以往对它认识不足,也易被忽视,现对其认识逐渐加深,故已引起重视。卵巢巧克力囊肿破裂后陈旧性血液溢入腹腔,引起剧烈腹痛,恶心呕吐等常需急症处理。

二、诊断

由于囊内液流入腹腔引起急腹症,容易误诊为卵巢囊肿蒂扭转、宫外孕、急性阑尾炎、急性盆腔炎等。卵巢巧克力囊肿破裂时除具有急腹症的临床特点外,还具有如下特点:

(1)既往可能有原发或继发性痛经史、原发或继发不孕史或曾经诊断子宫内膜异位症;对无痛经者也不能忽视。

(2)发生时间多在月经期或月经后半期。

(3)突发性下腹剧痛,伴恶心呕吐及腹膜刺激症状。

(4)无闭经史,无不规则阴道流血,无休克。

(5)妇科检查可在附件区触及活动性差的包块,并具有触痛,子宫直肠窝触及痛性结节。

(6)B超提示卵巢囊肿伴有盆腔积液,后穹隆穿刺抽出巧克力样液体对明确诊断有着重要意义。囊肿破裂后,囊液体流出囊肿缩小,另外由于有些患者发病到就诊时间较长,使腹腔液扩散于大网膜及肠系膜之间,使B超无法发现卵巢囊肿及盆腔积液,后穹隆穿刺无法穿出液体,是误诊原因之一。

(一)治疗原则

确诊后宜立即手术,因流出的囊液可引起盆腔粘连,不育或异位内膜的再次播散和种植。手术范围应根据年龄,对生育要求,病情严重程度(包括症状与病灶范围)进行全面考虑。年轻有生育要求者应行病灶清除术或病侧附件切除术,对年龄较大者应采用附件及子宫切除术,无论何种手术,术时宜彻底清洗腹腔,尽量切除病灶,松解粘连,术后关腹前,腹腔内放入庆大霉素8万U,地塞米松5mg,透明质酸酶1000IU,中(低)分子右旋糖酐500ml加异丙嗪25mg,以防术后粘连。术后一般均仍宜服用治疗子宫内膜异位症的药物,以防止肉眼未能检出的病灶或囊液污染腹腔引起新的播散和种植病灶的产生。

(二)手术治疗

分保守手术、半保守手术和根治性手术。在诊断不十分明确时,进行腹腔镜检查可达到诊断和治疗双重目的。镜下视野扩大更利于病灶及囊液的清除,随着腹腔镜手术技巧的提高使各种手术均成为可能。

1.保守性手术  保留子宫及一侧或双侧卵巢,以保留患者的生育功能。

(1)年轻未生育者在吸引和彻底冲洗,吸引溢入盆腔内的囊液后,可行巧克力囊肿剥除或卵巢部分切除成形术,术中松解盆腔粘连、矫正子宫位置。尽量保留正常卵巢组织,对维持卵巢功能和内分泌功能有助,对日后增加孕育机会也有帮助。

(2)双侧卵巢受累,原则上也尽量做卵巢囊肿剥除术,若囊肿与周围组织粘连紧密,强行剥出易损伤脏器时,则可用无水酒精涂在囊腔内.使囊腔内上皮坏死,以免日后复发。

保守性手术后复发率较高,术后辅助药物治疗3个月,可用丹那唑、内美通、促性腺激素释放激素类似物或激动剂(GnRH-a)等,停药后再予促孕药物治疗。部分患者需要再次手术治疗。手术后1年内是最佳受孕期,如术后2年仍未受孕,则其妊娠机会明显减少。

2.半保守性手术  切除子宫,保留一侧或两侧正常卵巢组织,以保留患者的卵巢功能。用于无生育要求或因病情需要切除子宫而年龄在45岁以下的患者。由于保留了卵巢,术后仍有复发可能,但复发率较低,与子宫切除有关。

3.根治性手术对  病情严重无法保留卵巢组织或年龄>45岁的患者应行根治性手术,即切除子宫及双附件。由于不保留卵巢功能,即使有小的残留病灶,以后也将自行萎缩,故无复发之忧。但绝经期综合征发生率较高,激素替代治疗不是其禁忌证。

(三)其他治疗方法

1.钇铝石榴激光术  系用钇、铝结晶和涂上钕的石榴石作为激活媒质的激光器发出的激光束。国外应用它的接触性作用,对邻近组织相对无损伤和允许液体环境下操作,用圆的或平的探头涂搽囊肿壁,可精确地去除全部囊壁"在手术中可连续灌洗组织,更易止血,便于操作,不留残余病灶。

2.腹腔镜下异位嚢肿穿刺及无水乙醇固定术  在腹腔镜下做内膜异位囊肿穿刺,吸出囊液,注入生理盐水冲洗,然后注入无水乙醇5-10ml,再注入生理盐水冲洗后吸出。无水乙醇可使异位的子宫内膜细胞变性、坏死、囊肿硬化、缩小及粘连。据报道经这一保守手术后,术后妊娠率达33.3%,复发率为16.6%。

3.阴道超声导引下子宫内膜异位嚢肿穿刺及无水乙醇固定疗法  术后给予药物治疗三个月。

第四节 卵巢肿瘤蒂扭转

一、概述

卵巢肿瘤蒂扭转(pedicle torsion of ovarian tumors)占妇科急腹症第5位,约10%的卵巢肿瘤并发蒂扭转。80%的病例发生在50岁以下的女性。右侧的卵巢肿瘤较左侧卵巢肿瘤易发生蒂扭转。扭转不及360°时称不全扭转,不全扭转轻微,有自然松解回复的可能,如扭转360°称完全扭转,此时不能恢复。卵巢肿瘤蒂扭转肿瘤的性质:恶性肿瘤蒂扭转发生率低,可能为恶性肿瘤坏死与周围组织结构发生粘连而不易导致扭转。蒂扭转患者年龄一般较轻,常见的卵巢肿瘤蒂扭转良性肿瘤分别为卵巢良性畸胎瘤、输卵管囊肿、卵泡囊肿、浆液性或黏液性囊腺瘤。

二、临床特点

1.病史  既往有附件肿块史的患者突发性一侧下腹剧痛,持续性,阵发性加剧,常伴恶心呕吐甚至休克。

2.妇科检查  可扪及附件区肿物张力大,压痛,以瘤蒂部最明显。

3.超声检查  可探及附件区肿物回声。彩色多普勒发现静脉或动脉血流消失或下降。

    三、治疗

(一)治疗原则

卵巢肿瘤扭转者应早期诊断,及时治疗,立即剖腹或腹腔镜探查。传统方法是开腹行患侧附件切除术。手术时在扭转蒂部的远端钳夹,将肿瘤和扭转的瘤蒂一并切除。钳夹蒂前不可回复扭转的蒂,以防栓塞脱落进入血液循环,导致其他脏器栓塞。但国外近20年及国内近年的临床研究证明,对于年轻妇女卵巢肿瘤蒂扭转回复扭转的蒂后,保守性卵巢手术是安全而有效的。对于保留卵巢的生殖功能及内分泌功能有着重要意义。

(二)手术时对肿块性质的判定

开腹后对附件区扭转之肿块,可依如下检查情况大体判断其来源。若有卵巢及输卵管,肿块多为加氏管(gartner duct)囊肿;若只有卵巢,肿块多为输卵管积水;若只见输卵管匍匐于肿块上,多为卵巢肿块(肿瘤);若卵巢、输卵管都不见,则多为炎症后的输卵管、卵巢积水。手术时肉眼判别卵巢肿瘤之良恶性,可根据单侧或双侧、多房性、乳头突起、实质区、包膜破溃、腹膜种植、腹水等所列大体观来进行。凡切除的卵巢瘤标本,均应剖开检查。若怀疑恶性立即行快速病理检查,以制订合理治疗方案。

(三)良性卵巢瘤手术治疗方案

1.附件切除术  扭转时间长,肉眼卵巢已坏疽者。

(1)开腹手术。娩出肿瘤后从扭转之蒂部血运较好处钳夹,切下肿瘤及蒂,残端缝扎、包埋。此类手术腹壁切口宜够大,以免取出肿瘤时挤破已变性坏死的肿瘤。手术结束时一般不放置腹腔引流物。

(2)腹腔镜手术。置入腹腔镜后探查肿瘤部位、大小、有无粘连、扭转方向等。对直径大于10cm的卵巢瘤,可先打小孔,抽出瘤内液体再探查。

2.蒂复位后保守性手术  国外总的报道卵巢肿瘤蒂扭转复位总数已上千例,复位后均无一例发生栓塞,近年国内一些医院已开展卵巢瘤剔出术,以保留卵巢功能及盆腔解剖结构。其手术指征为:①40岁以下,肿瘤大体观为良性,表面血运良好,瘤蒂部无肿胀。②肿瘤呈浅灰色,有点状坏死,瘤蒂部有肿胀无歡血。③肿瘤表面呈黑灰花斑状,变黑区直径小于0.5cm,瘤体部有充血水肿和轻度淤血,但无坏死破裂,可先复位剥出肿瘤,用40℃温盐水湿敷保留之残部,观察15min,如血运好转则保留。④符合上述条件,但大体观不能确定肿瘤性质者,则先复位剥下肿瘤快速病理检查,再决定下步手术。卵巢成形术按一般手术方法进行。

(四)术后并发症

1.术中术后血栓形成  目前未发现国外文献关于蒂扭转复位发生栓塞的报道。McGovern等回顾了309例卵巢肿瘤蒂扭转行蒂复位患者,及672例患者未复位直接行蒂根部切除患侧输卵管及卵巢的文献。结果表明卵巢肿瘤蒂扭转发生卵巢静脉栓塞的概率为0.12%,然而没有一例与复位有关。此流行病学调查显示栓塞发生率与卵巢肿瘤蒂扭转复位无关。认为传统可能过高估计了卵巢肿瘤蒂扭转发生栓塞的风险。

2.术后卵巢功能的相关研究  已经有很多报道蒂扭转72h,经复位后卵巢功能仍恢复正常。多位作者回顾调查病例,92%-94%蒂扭转复位,患者术后随访超声检查卵巢体积大小正常并有卵泡发育。国内张秋生报道24例术后较长时间随访无卵巢功能减退症状。

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