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妇科病史采集

发布:2020-11-18 16:13:05 来源:西南鹏美妇科医院 编辑:四川麻将app下载 [四川麻将赢钱攻略]
导读:女性患者特有的疾病及其相应的临床症状和体征使妇科病史具有不同于其他各科的特点;盆腔检查更是妇科特有的检查手法。因此书写妇科病历时应掌握相关妇科疾病的基本知识,了解
 
女性患者特有的疾病及其相应的临床症状和体征使妇科病史具有不同于其他各科的特点;盆腔检查更是妇科特有的检查手法。因此书写妇科病历时应掌握相关妇科疾病的基本知识,了解妇科病史的书写格式和采集方法。
 
一、采集病史时的注意事项
 
尊重患者及其隐私权,态度和蔼、耐心细致地询问病情。偶有患者隐瞒与性生活有关的关键情节时既不可盲目信任,也不宜立即当众强行求证。对危急患者在初步了解病情后,应及时抢救,以免贻误治疗。对未婚患者一般不做双合诊及阴道窥器检查。男医师对未婚者进行检查时,需有其他医护人员在场,患者以减轻患者紧张心理和避免发生不必要的误会。
 
二、妇科病史专项内容
 
妇科入院病历包括一般项目,主诉,现病史,月经史,婚姻史,生育史,既往史,个人史,家族史,体格检查(含妇科检查),实验室检查,病史摘要,分析讨论,诊疗计划,入院诊断,记录医师的完整签名。以下将着重对月经史、婚姻史、生育史及盆腔检查进行介绍。
 
(一)月经史
 
包括初潮年龄,月经周期,经期持续时间及末次月经日期(LMP)。患者初潮年龄为13岁,月经周期为28~30d,每次行经3~4d,末次月经于1999年3月6日来潮。常规询问,经量多少(可问每日更换卫生巾的多少、有无血块),经前有无不适(如乳房胀痛、水肿、精神抑郁或易激动等),有无痛经及疼痛部位、性质、程度以及痛经起始和消失时间。对月经异常的患者还应询问前次月经日期(PMP)。绝经后患者应询问绝经年龄,绝经后有无阴道出血。
 
(二)婚姻史
 
婚姻史含婚姻次数、每次结婚年龄、是否近亲结婚(直系血亲及三代旁系血亲)、男方健康状况,双方性生活等情况。
 
(三)生育史
 
包括怀孕次数,足月产、早产,流产次数以及现存子女数。如足月产3次,无早产,流产1次,现存子女2人,可简写为3.0-1-2,或表示为G4P3(孕4产3);尚应询问分娩方式,新生儿出生情况,产后有无大量出血或感染史;自然流产或人工流产情况,末次分娩或流产日期,采用何种避孕措施及其效果。
 
在了解患者的过去史、个人史、家族史时特别注意有无妇科疾病、传染病(如结核、腮腺炎、肝炎),心血管疾病以及腹部手术史,家族成员中有无遗传性疾病(如血友病、白化病等)及可能与遗传有关的疾病(如糖尿病、高血压、癌肿等)。此外,还应询问有无过敏史。
 
采集病史后的体格检查,除急诊外应按照全身检查、腹部检查和盆腔检查的顺序进行。常规测量体温、脉搏、呼吸、血压,其他项目包括患者神志、精神状态、面容、体态、身高、体重、全身发育及毛发分布情况、皮肤、淋巴结(特别是左锁骨上和腹股沟淋巴结)、头部器官、颈、乳房(注意其发育以及有无包块或分泌物)、心、肺、脊柱及四肢。腹部检查为妇科体格检查的重要组成部分,应在盆腔检查前进行。对女性患者而言腹部是否隆起,腹壁有无瘫痕、静脉曲张、妊娠纹,腹部是否有压痛、反跳痛或肌紧张,腹部鼓音和浊音分布范围,有无移动性浊音等均应注意观察,若合并妊娠,应检查宫底高度、胎位、胎心及胎动等。
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